疾病证明书 篇一
姓名
医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门
意见县医保专委会意见
性别 年 龄
人员类别 单位名称
医师签字： 年月日
医师签字： 年月日 （章） 年月日
县医保中心审批意见
审核签字： 年 月 日
负责人签字： 年 月 日
注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
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20xx年x月x日
疾病诊断证明书 篇二
诊断证明 00001 科别： 姓名： 性别：年龄: 入院日期： 住院号：
出院日期： 门诊就诊日期 工作单位
和家庭住址：
诊断意见：
建议：
负责医师：
（单位盖章）
疾病证明书 篇三
姓名 性别 年龄 门诊或住院号：
地址或单位： 电话： 病情摘要：
诊断：
医嘱及建议：
医师签名： 年 月 日
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20xx年x月x日
疾病的证明书 篇四
人民医院
诊断证明书
（编号：No：201806158623）
2018年 月20日
姓 名: 性 别: 女 年 龄: 岁
门诊号:400058524 住院号:
单位或住址:铜川市耀州区咸丰路平新村
病情诊断：腹痛、胎儿不稳定。
处理意见：卧床静养，一月后复查。
-诊断医师签章：
注：此证明需到门诊办公室盖章后方可有效（仅限当日）、涂改无效。
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