在当今不断发展的世界，申请书与我们的生活息息相关，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。但是你知道怎样才能写的好吗？t7t8美文号为您精心收集了3篇《调解申请书》，我们不妨阅读一下，看看是否能有一点抛砖引玉的作用。
调解书格式 篇一
医疗纠纷调解协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者方）：性别：年龄：
身份证号码：住址：联系电话：
甲、乙双方就患者（身份证号码：）
于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：
2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。
9、本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）
甲方代表：（签字）
（患者家属）
年月日年月日
应具备的条款:
1、甲方乙方：单位名称自然人的7项目
2、性质
是否是医疗事故、等级
3、双方均愿协商解决 4.法律依据
根据及相关法律法规
5、赔偿目及计算方法 6、支付办法
7、患方丧失诉权。8、本协议份数及生效 双方授权代表签字盖章
人民调解书 篇二
人民调解协议书
编号： 调字（）第 号
甲方： 王**，性别 男 1949 年 10 月 25 日 出生，汉族，住 ***市**镇镇区村一组，身份证号： 委托代理人： 郑**，镇 法律服务工作站者 乙方： 闫
1、男，32岁，汉族，住**市**街道
一、上列当事人于 2014年 发生 玉米补贴款返还 纠纷，甲 方于 2018 年 2月 6 日申请由我委调解
二、经审核，该纠纷符合调解条件，我委于 2018 年 2月 6日予以受理，并于 2018 年 3 月 12 日开始对纠纷进行调解。
三、按《人民调解法》的规定，调解前，我委己告知各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和调解活动中享有的权利、承担的义务。当事人各方均无异议。
四、经我委调解，各方当事人认同以下事项：
（一）纠纷简要情况：我是**镇镇区一组的村民，我的2014年至2018年玉米补贴款共计10080元，被闫1及其父亲 闫**代为保管，但闫1对其父亲在世时代管的两年究竟给付与否不承认。我要要回我的支补款。
（二）当事人争议的事项：申请人想要2014年至2018年玉米补贴款，被申请人认为2014年至2016年玉米补贴款 己经给付
（三）当事人对解决纠纷的意见：申请人认为即然是亲戚就少要点吧，被申请人在经过调解员的调解下也愿意认步
五、经调解，当事人各方自愿达成如下协议：被申请人闫铁强同意给付2016年至2018年的玉米补贴款 6305元 同意本协议履行的方式：一次性现金给付 本协议履行的地点：**市**镇法律援助站 本协议履行的期限：当时履行
六：本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照 协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
七、本协议生效后可能引起的民事诉讼将由 本市人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。
八、本协议书一式 三 份，各方当事人、本人民调解委员会各持一份，具有同等法律效力。甲方当人（签名或盖章）：
乙方当人（签名或盖章）： 调解员（签名）： 记录人（签名）：
2018 年 3 月12日
调解申请书 篇三
申请人：王XX，男，汉族，________年____月____日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。
被申请人：XX市XX建筑总公司。
法定代表人：XX，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：
被申请人：
________年____月____日________年____月____日
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