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事故调查报告优秀8篇(事故调查报告优秀8篇怎么写)

更新时间:2023-01-30 14:41:11 点击: 来源:yutu

随着社会一步步向前发展,报告与我们的生活紧密相连,报告根据用途的不同也有着不同的类型。在写之前,可以先参考范文,t7t8美文号为朋友们精心整理了8篇《事故调查报告》,亲的肯定与分享是对我们最大的鼓励。

安全事故调查报告 篇一

按照自主学习理论之父霍勒克的定义,自主学习能力就是“管理自己学习的能力”。从外语学习的角度来讲,自主学习可以使一个学生在课堂学习时间有限的情况下提高外语能力,直至掌握这门外语。大学生拥有较多的业余时间,可利用的课外资源也比较丰富;他们拥有较强的自我意识和自我管理能力,学习目标和职业目标也更加明确,所以他们有充分的自主学习的条件。而大学英语又是一门重要课程,大学生不仅面临四、六级考试的压力,还要应对社会对他们的英语能力日益增强的要求。在这种形势下,英语自主学习不仅是必要的,也是切实可行的。根据国内外自主学习的相关理论和我国大学英语教、学现状,培养大学生英语自主学习能力可从下列几个方面做起。

培养自知,树立自信

自知包括对自己的学习愿望、目的、观念、风格等的认识。研究者本森和沃勒提出,“一项学习活动的成功在某种程度上是以学习者对世界、尤其是对该学习活动的态度,自我感觉,学习欲望为条件的”。所以,教师应首先帮助学生反思自己的学习观,鼓励他们树立正确的态度,形成主动学习的愿望。只有拥有主动的态度,学习者才有可能在他的学习过程中扮演积极的角色,产生独立的想法,并利用各种学习机会,而不是仅仅对老师的教学刺激做出反应。此外,强烈而积极的动机是对外语产生兴趣、进而要努力学会这门语言的重要条件,动机能在困难的时候使学习者产生坚韧不拔的信念,而坚持常常能克服能力和环境所带来的局限,所以,动机培养也很重要。教师还应帮助学生树立自尊、自信。要让他们相信自身的努力对学英语至关重要,而自己有决心付出努力;不论自己的英语基础是好是坏,都有能力管理好自己的学习。自尊和自信可以产生责任感和独立感,促使学习者为自己的学习承担责任和后果。自尊和自信也是建立在清楚的自我认知上的,明白自己的认知特点是理性还是感性,场依赖型还是场独立型,视觉型还是听觉型等,学生就不会盲从和模仿别人,而能有针对性地选择适用于自身特点的学习材料和学习方法,取得事半功倍的效果。

确立目标,制定计划

目标在个体的学习过程中起参照点的作用,个体正是在既定学习目标的引导下,不断调控着自己的学习过程和学习策略。因此,目标被看成是自主学习的核心构成成分。但徐锦芬等人的研究发现,很多大学生虽然认为英语学习很重要,但他们除了完成老师布置的作业、预习、复习课文等之外,并无学习英语的计划,即使有,时间的安排也相当随意,往往不能达到预期目标。鉴于这种情况,教师应担当起帮助者和监督者的角色,指导学生根据自己的英语基础、能力水平、个人兴趣、专业特点和未来发展的需要制定学习目标。告诉他们不要制定诸如“我要尽量争取过四级”这样模糊的目标,要制定多项小的、具体的短期目标,因为近期目标的实现能够使学生更快地看到自己某些能力的增长,对他们的意志控制要求也更低,而一个目标的成功实现往往会促进新目标的确定和实现。计划中的学习时间安排非常重要。根据调查结果,很多学生不是自觉地利用自习时间或业余时间安排学习活动,有70%

被调查的学生自称对这些时间抓得不紧,其他类似的调查也表明学生在学习时间的自我安排和管理上不尽如人意。毫无疑问,在使用有效策略的情况下,要获得较高的英语能力,就得在环境许可的条件下尽可能多地接触英语。自主学习研究者齐莫曼建议让学生确立有规律的学习时段,使自己在每天预定的时间内学习成为一种习惯。他认为教会学生有效地管理和安排自己的学习时间也是自主学习教学中需要确立的一个重要目标。这种教学一般包括如下步骤:与学生讨论时间的运用;让学生在某个时间段内记录下自己的时间运用,认识到自己是如何利用时间的;制定个人时间表,确定可以自主使用的时间;让学生估计完成自主学习活动所需要的时间,并相应地填入时间表;本段结束后检查计划的完成情况和学习效果。

学习并运用学习策略目标制定出来之后,就要付诸实践,采用适合自己认知特点和学习风格的方法和策略非常重要,正如研究者坎迪所说:“如何学和学什么是密切相关的——一个学习者所采取的总体方法将极大地影响他的学习结果”。那么,我们的学生策略使用情况如何呢?徐锦芬等对非英语专业大学生的英语自主学习的调查显示,许多学生不知道什么是学习策略;而根据王静等对自主学习的调查,无论对于英语学习的总策略,还是对于各单项技能如词汇学习、阅读学习等的策略使用,受试学生绝大多数在“有时使用”的范畴以下,表明我们的学生学习策略使用频率很低。这种情况与我国英语教学一贯重知识传授,轻技能培养有关,所以,对学生进行明确的策略培训是十分必要的。

根据的策略研究者科恩的观点,“提高学习者策略意识的最有效的方法是教师把以策略为基础的教学作为外语课程的一部分传授给学生”,“明确地教给他们如何应用语言学习和使用策略”,也就是让学生学会如何学外语。研究者查莫特和卢宾提出了策略培训的做法:

发现并讨论学习者已经使用的策略;呈现新的策略;示范新策略;解释为什么、在什么时候使用这些策略;用真实的任务练习策略使用、验证其效果。因此,我们可以引导学生对英语学习中的强项和弱项进行自我诊断;让他们对自己熟悉的策略和新习得的策略进行比较、试验;让他们自己决定以什么策略完成一项学习任务;给他们机会尝试将以往的成功策略用于新的学习情景。这些对学生更多地控制自己的学习大有益处。策略渗透在英语课堂上长期进行,针对学习内容和学习活动随时给学生介绍相关策略,并指导和监督他们使用,同时对个别学生进行个别指导。需要注意的是,策略培训的最终目标是让学生有自觉的意识使用策略,知道在何时使用何种策略,而不是以传授具体的策略为重点,因为它们可能难以穷尽。适时反思、评价和调节我们许多学生的学习过程中没有自我反思、评价这一环节,他们只是被动地跟着教师的教学程序走,被动地接受教师的监督和检查,而从未把自己当作自己学习的观察者,监督者,评判者和操纵者,

这就需要教师引导、帮助他们培养这种能力。反思首先涉及自我判断的过程,包括自我评价和归因分析。自我评价指对学习结果是否与预期的目标一致以及对学习结果的重要性的评判,归因分析是指对造成既定学习结果的原因进行分析,如较差的学习成绩是因为能力有限还是因为努力不够造成的,等等。评价可从学习的质量、数量、速度等几个方面进行,研究者们大都认为学生用书面形式进行反思会受益很多,比如写学习日记,阶段总结,自我报告等,教师只需帮助他们弄清楚用哪些标准来评价自己的学习。

自主学习本质上是一种自我调节的学习,亦即个体主动选择、调节、控制自己的学习的过程,对英语学习而言,指“学习者不停地根据系统内外因素的变化来调整观念和方法,使各因素之间的关系处于协调状态,使学习英语的潜在能力全部发挥出来”。语言学习系统是开放的,动态的,在不同的时期,学习的重点和难点是不一样的,学习策略也应随情况的变化而变化,所以,“调控”是策略系统良好运作,取得良好学习效果的关键。在学生不能做到适时、自觉进行策略调整时,教师可加以提醒、点拨,或亲自进行调控,随后逐渐放手,只对学生的自我调节进行监督,作出鼓励性、形成性评价即可。

结语

自主学习能力的培养是现代教育的一个重要目标,也是我国当前大学英语教学改革的一个重要目标,“教学模式改革成功的一个重要标志就是学生个性化学习方法的形成和学生自主学习能力的发展”。我们的培养目标是让学生能够在未来的非教学环境中自主地学习其职业和生活所需要的外语知识和技能,大学阶段的自主能力培养很重要,应从激发学生自知、指导他们制定学习计划、进行策略培训、发展元认知调控等几个基本步骤逐步、全面地发展。

事故调查报告 篇二

一、发生事故的单位名称:中原塔里木钻井公司70730队

二、发生事故的时间:20xx年8月18日上午11:30左右

地点:AT33井

事故类别:设备损坏事故

三、事故经过及事故处置情况:

事故经过:

20xx年8月17日10:00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子,10:20将4#柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

4#柴油机基本情况:

型号:G12V190PZL-3/O生产厂家:济南柴油机股份有限公司机体编号:L04-11-1088生产日期:20xx年12月第一次大修时间:20xx年5月大修编号:20080507大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

现场调查情况:

该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。

现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:

机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:

四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:

本次事故没有造成人员伤亡

事故直接经济损失情况:

缸套、活塞一副:

20xx型柴油机机体一部:

修理费用:

五、事故原因分析:

1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。

2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。

3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。

六、事故性质:

检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。

七、事故责任划分:

八、事故处理建议:

九、事故教训及防范措施:

1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。

3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。

4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。

5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。

装备资产科

20xx年XX月XX日

事故调查报告四

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。

事故调查报告 篇三

为了了解事故具体情况,防止工伤事故再次发生,经对工伤事故进行调查,现将调查情况

报告如下:

一、事故具体情况

事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码:进厂时间:在相关项目前打“√”:

事故类别:口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他xxx伤害原因:口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他xxx

伤害状况:口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残口死亡口其他xxx

伤害部位:口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他xxx

伤害程度:口轻微口轻口重口其他xxx

医疗费用xxx:元

医疗部门诊断意见:提供的治疗:口缝合口吃药口其它

工伤假:xxx天(具体时间:20xx年xx月xx日xx时至20xx年xx月xx日xx时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1—5月□5月—5年□5—20年□>20年

事故时从事的工作:xxx

x列出使用的工具:xxx

列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率:□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分:□是□不是

员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序:□有□没有

工人是否按照标准程序进行:□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行:

二、事故原因分析

下面所列的是导致危险状况存在的因素。请在相关项目前打“√”:

(一)直接原因

1、不安全状态:

□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他xxx

2、不安全行为:

□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;

□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;

□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;

□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;

□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;

□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;

□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;

□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:

3、生产(施工)场地环境不良:

□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱

□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全

□环境温度、湿度不当□其它:

(二)间接原因

□技术和设计上有缺陷,工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;

□教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;

□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它

三、事故责任分析

四、整改措施及建议

防止再次发生的建议:

□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否,请领导斟酌,批示为盼!

附事故结案归档材料。

报告人:xxx

审核:xxx

批准:xxx

事故调查报告 篇四

事故调查报告范文 篇11

20xx年8月6日2时40分,xx市xx商住综合楼工地,施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中,围墙突然倒塌,造成3人死亡,直接经济损失63.5万元。

事故发生后,省政府领导非常重视,xx副省长和xx副省长分别作出重要批示,要求迅速查明事故原因,总结经验教训,同时做好遇难者善后工作。当日,省、市有关部门同志相继赶到事故现场,成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证,查清了事故原因,明确了事故责任,确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故,现将事故调查情况报告如下:

一、工程概况

xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处,该工程于20xx年3月15日开工建设,计划当年10月中旬竣工,总建筑面积2.47万平方米,十八层框架结构(含地下一层)。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司;工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司;工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。

二、事故发生及救援经过

20xx年8月6日2时40分,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员,在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中,围墙突然倒塌,将3名施工人员砸伤,伤者被送到医院后,经抢救无效,相继死亡。

事故发生后,xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场,省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场,对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求,积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日,遇难者尸体已经火化,依据国家有关规定,对遇难者家属分别给予经济赔偿,事故善后处理工作顺利结束。

三、事故类别和性质

根据现场勘察和调查取证,认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。

四、事故发生的原因

(一)直接原因

施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造,倒塌前墙体已有倾斜,围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力,并且外侧碎石在用铲车清除过程中,对围墙地基产生了一定程度的扰动,是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、xx市xx工程项目经理部,违反有关规章制度,在工地围墙下堆放碎石,拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求,导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下,强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。

2、黑龙江省七建建筑有限责任公司,安全生产意识淡薄,安全生产责任制不落实,在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下,没有认真监督其整改,及时跟踪问效,事故隐患整改工作不力。

3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题,监督管理不到位。

五、对事故相关责任人的处理建议

1、杨文东,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,在围墙倾斜的情况下,未能组织人员进行加固处理,致使工人冒险作业,对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。

2、孙华维,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视,对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。

3、张士华,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力,未能真正履行安全员的监督职责,对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。

4、张福,黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位,对工人安全教育培训检查不到位,建议给予行政记大过处分。

5、赵明俊,黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导,在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力,对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

6、孙晓维,黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作,是企业安全生产的主要负责人,对在外地施工的企业监督管理不力,对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

7、陈连生,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表,是公司安全生产第一责任人,对事故发生负有重要领导责任,建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。

8、唐晓光,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席,在事故发生后,通过欺骗手段补签了检查记录,干扰事故调查工作的顺利进行,建议给予行政记大过处分。

9、于华,xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,未及时提出整改意见,工作不认真,监管不到位,建议给予行政记过处分。

10、李长福,xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全,施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,跟踪问效不够,监管不到位,建议给予行政记大过处分。

11、赵俊山,xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作,对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改,负有领导责任,建议给予行政警告处分。

六、事故教训及防范措施

这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄,法制观念不强,施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训,防止类似事故发生,提出以下建议:

(一)黑龙江省七建建筑工程 www.niubb.net 有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程,不折不扣地落实各项安全生产责任制,进一步建立和完善各项安全生产规章制度,加强施工现场安全管理,特别是要加强对临时设施的安全管理,及时发现存在的问题和隐患,认真进行整改,确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作,增强从业人员安全防护和自我保护意识,自觉抵制违章指挥、违章作业行为,防止重特大事故的发生。

(二)加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查,尤其是对临时围挡设施的检查,对存在的安全隐患要采取有效措施,限期整改,对不具备安全生产条件的在建工程,该停的停、该关的关,决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理,彻底解决在建工程违章占道问题。

二〇xx年八月十日

安全事故调查报告 篇五

(一)事故原因调查报告。

经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在

5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告。

经调查认定,“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部

PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2、铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门,对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的

LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC

终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。

事故调查报告 篇六

时间:12月18日上午8:30分——10:17分地点:通药公司副总经理办公室

事故责任人:马和兰,女,43岁;

秦世凤,女,41岁。

工种:万能粉碎

直(间)接经济损失:

一、事故经过

12月12日上午9:45分,于是,两人准备好所用工、器具到达工作地点,对周围的大概清理了一下,开始工作至12时工作完毕下班。同时,也进行了简单的检查,确认无问题后就下班了。

中午12点15分,值班电工巡视到煤磨处,看到煤磨配电室有烟气冒出,感到情况不对,于是进行检查,当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后,发现电缆沟东南角有火星的出现,立即向上级领导汇报。按照领导要求,立即采取止料停机断电检查的紧急预案,及时进行排查、清理,消除了隐患。经电修车间主任验证后,报公司领导批准后,系统开始启动运行。

二、事故原因分析

通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面:

1、机修车间主任只做了工作的安排,没有详细交待于职工在此工作的注意事项。

2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施,思想麻痹、大意,没有意识到在此作业的危险性,而埋下了事故隐患,给事故造成了可乘之机。

3、粉磨车间:对电缆沟的盖板,没有做好严格的封堵,致使电缆沟内大量积尘。

4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。

三、事发后所采取的措施

1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程,并严格执行。

2、今后在实施各项特殊作业时,须向生产技术部、动力部申请,经安全部门认可同意后,再行实施作业(需办理各项文字手续)。

四、处理意见

严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度(通用)》进行处理。

安全生产事故调查报告 篇七

一、事故基本情况

1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区

2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造

3、隶属关系:

事故发生时间:x年x月x日x时x分

4、事故地点:xx厂房内

5、事故类别:

6、事故原因:x年x月x日x时x分xx单位维修在厂房内,违章企业,造成坠落地面重伤。

7、事故严重级别:重伤

9、本次事故损失工作日总数:250010、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元

二、事故详细经过

x月x日8时30分,机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔、王,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分,王从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。

三、事故原因分析

(一)直接原因:崔、王违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因:

1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。

2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作

业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、,xx有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

2、,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

3、,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。

4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。

五、预防事故重复发生的措施

1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。

2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。

安全事故调查报告 篇八

xx单位“x月x日”(事故类别)事故调查报告

x年x月x日x时x分,位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故,造成x人死亡,直接经济损失xx万元。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经xx市政府同意,成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:

1、事故发生单位及相关责任单位的基本情况;

2、单位及相关人员资质情况;

3、事故点事发前的不安全状况;

4、单位安全管理情况;

5、所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1、事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;

场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。

2、应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、伤亡人员情况

2、事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1、事故发生的原因

(1)直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

(2)间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2、事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1、建议移送司法机关处理的责任人员;

2、建议给予党纪和行政处分的责任人员;

3、建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;

4、建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。

责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1、调查组的组建

包括两项内容:(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格),表格名为“××事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2、事故现场示意图

图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3、事故直接经济损失明细

4、事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

读书破万卷下笔如有神,以上就是t7t8美文号为大家整理的8篇《事故调查报告》,希望可以对您的写作有一定的参考作用。

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